一、参保对象
（一）本区具有本市户籍，未纳入城镇基本医疗保障的农业人口（含具有合法婚姻证明，与本区内具有农业户籍居民结婚、且无其他医疗保障的来沪人员）。
（二）本区具有本市户籍，未纳入城镇基本医疗保障的征地镇保人员，可随家庭成员一并参加新农合制度中普通门急诊统筹。今后，随镇保门诊政策推进不再享受。
二、参保流程
参加合作医疗人员的登记缴费期为12月1日至12月20日。登记缴费期内，参保人员持本人身份证、社保卡、户口簿等相关证件，以家庭为单位主动到户籍所在地的村（居）委会办理登记缴费手续。未能在登记缴费期内缴费者，视作放弃参保。
三、筹资标准
2012年浦东新区合作医疗筹资标准，个人缴费260元（上年度市郊农民人均收入的2%），政府和集体补贴820元/人,筹资合计1080元/人。
四、就诊规定
（一）定点医疗机构
1、所属镇村卫生室（所）、社区卫生服务中心及分中心（站）。
2、区内二级医院：浦东新区南汇中心医院、浦东新区人民医院、浦东新区周浦医院、
浦东新区中医医院、浦东新区光明中医医院、浦东新区南华医院、浦东新区传染病医院、浦东新区精神卫生中心、浦东新区南汇精神卫生中心、浦东新区妇幼保健医院（所）、浦东新区南汇老年医院、浦东新区肺科医院、浦东新区浦南医院、浦东新区第七人民医院、浦东新区公利医院、浦东新区眼牙病防治所。
3、本市三级医院: 上海东方医院、复旦大学附属中山医院、华山医院、儿科医院、肿瘤医院、五官科医院、妇产科医院、华东医院，上海市公共卫生临床中心；上海交通大学附属瑞金医院、新华医院、第九人民医院、浦东儿童医学中心、仁济医院、国际和平妇幼保健院；上海中医学大学附属龙华医院、曙光医院；上海市精神卫生中心；上海市胸科医院；上海长征医院；上海长海医院；上海东方肝胆医院；上海市肺科医院；上海市儿童医院；上海市第六人民医院；上海市第一人民医院；上海市第一妇婴保健院。
4、其他医疗机构：安达医院、杨思医院、国正医院（仅限实时结算）。
（二）转诊规定
参保人员持新农合社保卡、就医记录册可直接到户籍所在地街镇的村卫生室（所）和社区卫生服务中心及分中心（站）就诊，就诊应首选村卫生室（所）、社区卫生服务中心及分中心（站）。如需至二、三级医院就诊，须进行逐级转诊；如不经社区卫生服务机构转诊和合作医疗事务所备案自行至二、三级医院就诊，原则上不予补偿，已开通实时结算的不予刷卡结报。急诊病人无须转诊。
五、补偿规定
1、参保人员的普通门急诊费用补偿支付金额：全年累计封顶为5000元（含5000元）；门诊补偿设置“个人账户”及“自付段”，额度各300元，具体为门诊补偿额300元（含）以内按政策补偿，由个人账户资金支付；门诊补偿额300元（不含）以上-600元（含）个人自付，600元（不含）以上按政策补偿，由统筹资金支付；当年度个人账户额度结余部分计入下年度个人账户，仅限用于抵冲下年度自付段自付费用。住院及门诊大病基本医疗补偿,全年累计封顶为100000元；年度内住院（含门诊大病）在基本医疗补偿后,其政策范围内自付费用累计超出上年度浦东新区农民人均可支配收入50%以上部分按70%比例减负，减负累计封顶为100000元；门诊、住院（含门诊大病）、减负三项全年最高限额205000元。
政策范围内门诊及住院医疗费补偿比例列表如下：
各级医疗机构 村卫生室 一级医院 二级医院 三级医院
门诊补偿比例 80% 70% 60% 50%
住院补偿比例 —— 80% 70% 50%
2、确系有特殊情况未经社区卫生服务机构转诊、或本市非定点公立医院就诊，以及未经辖区合作医疗事务所审核备案的跨区(镇)就诊按照25%结报，同时不享受大病减负。
3、对“国家基本药物”和“上海市补充药物”目录外（医保目录内）的药品，在市新农合信息系统支持下，同步实施补偿比例下降10个百分点的规定。
4、未纳入城镇基本医疗保障的征地镇保人员参加合作医疗只享受普通门急诊医疗费报销补偿待遇，全年最高封顶为5000元。
5、参保人员中享受遗属、重残、镇保等其它基本医疗保障的，医疗费结报时必须剔除帐户支付、统筹支付、附加支付等已支付费用。
6、合作医疗政策补偿范围，按照城镇医保及上海市新农合统一规定执行。
六、补偿资料和时限规定
已开通新农合实时结算的定点医疗机构必须由信息系统结算支付。事后办理医疗费用报销手续时必须提供新农合社保卡、医疗费发票原件、病历记录、费用清单、转诊证明、出院小结等材料。分娩结报应附计划内生育证明，意外伤病人应附调查证明，特殊诊疗费用应附申报回单等相关材料。发生的医疗费发票必须在30天内到所在镇合作医疗事务所报销，年底发生的医疗费发票最迟不超过下年度1月10日，逾期不报，视作自动放弃。
七、附则
本参保须知由所在镇合作医疗事务所（合管办）负责解释。
详情可登陆《上海浦东新型农村合作医疗》网站 http://www.pdxnh.com/
上海市浦东新区新型农村合作医疗管理办公室编制 |
发表于 2012-2-6 08:31:29
